Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — состояние, обусловленное обтурацией (закупоркой) и прекращением кровотока в сосудах, по которым кровь поступает в легкие из правых отделов сердца. В 93 % случаев тромб образуется в большом круге кровообращения, чаще в нижних конечностях на фоне варикоза, и заносится в сердце по системе нижней полой вены. Около 7 % случаев приходится на тромбы, образовавшиеся в правом предсердии или желудочке.

Нарушение проходимости крупных ветвей легочной артерии оканчивается гибелью пациента в течение 1-2 минут или развитием обструктивного шока. Тромбоз мелких ветвей не становится причиной значимых гемодинамических нарушений, однако приводит к развитию геморрагического инфаркта легкого (пропитывание участка легочной ткани кровью и ее гибель) с последующей пневмонией.

К числу предрасполагающих факторов, повышающих вероятность тромбоэмболии, относятся:

• объемные травмы и операции;
• варикозная болезнь;
• длительное неподвижное положение;
• прием гормональных препаратов и средств химиотерапии;
• ожирение;
• беременность;
• тромбофилия;
• другие состояния, сопровождающиеся повышенной склонностью к тромбообразованию.

Интересно знать! Одышка при ТЭЛА, в отличие от таковой при хронической сердечной недостаточности, не приводит к появлению хрипов в легких, а также не является ортостатической. Последнее означает, что пациенту одинаково тяжело дышать и сидя, и лежа. При ХСН в положении сидя дышать становится легче.

Симптомы и диагностика

Клиническая картина ТЭЛА в первую очередь зависит от диаметра обтурированного сосуда и времени, прошедшего с момента развития патологии. Так, при полной или почти полной закупорке легочного ствола пациент погибает в течение короткого времени. Характерным признаком является цианоз (синий цвет кожи) верхней половины туловище. Чаще всего, характерный оттенок кожи отмечается в воротниковой зоне, до уровня ключиц. Обструктивный шок характеризуется резким снижением артериального давления, мраморным оттенком кожи, одышкой, спутанностью сознания или его отсутствием. Как правило, выявляются признаки высокого ЦВД: увеличение печени и боль в правом подреберье, набухание шейных вен.

К числу симптомов тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии относится:

• одышка;
• учащенное сердцебиение;
• загрудинные боли;
• кашель и кровохарканье;
• кратковременные эпизоды потери сознания;
• чувство тревоги и беспокойства.

Заподозрить тромбоэмболию легочной артерии на догоспитальном и амбулаторном этапе можно на основании имеющихся симптомов в сочетании с электрокардиографическими признаками заболевания: паттерн S_IQ_IIIT_III, высокие зубцы R и отрицательные зубцы T в отведениях V₁, V_{2 или} внезапно возникшая блокада правой ножки пучка Гиса. В стационаре для диагностики ТЭЛА используются высокотехнологичные визуализирующие методы: в первую очередь, МСКТ и Эхо-КГ. Вспомогательное значение имеет уровень D-димер и другие лабораторные показатели.  

Интересно знать! Несмотря на достаточно явную клиническую картину, ТЭЛА остается одной из причин гибели пациента, выявляемых только постфактум. Это обусловлено большим количеством атипичных случаев, когда характерная симптоматика отсутствует или болезнь протекает под маской иной патологии.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии легочной артерии осуществляется исключительно в условиях стационара, чаще в отделении реанимации и интенсивной терапии. Пациентам показаны следующие терапевтические мероприятия:

1. Кардиореспираторная поддержка. Проводится при тяжелой ТЭЛА с явлениями обтурационного шока. Осуществляется ингаляция кислорода или искусственная вентиляция легких. При снижении АД ниже нормальных цифр требуется введение прессорных аминов, повышающих тонус сердца.
2. Тромболитическая терапия. Применяются препараты, растворяющие тромб: стрептокиназа, альтеплаза.
3. Антитромботическая терапия. В первые дни пациенту вводится гепарин, далее переходят на новые оральные антикоагулянты: дабигатран, апиксабан, ривароксабан. Прием этих препаратов после эпизода ТЭЛА обычно продолжается всю жизнь.

Симптоматическая терапия. При наличии болевого синдрома назначаются анальгетики, при бронхоспазме — эуфиллин.

Прогноз и профилактика ТЭЛА

Прогноз напрямую зависит от калибра пораженного сосуда и степени тяжести заболевания. Массивная ТЭЛА оканчивается летально в течение нескольких минут в 97 % случаев. Субмассивное поражение имеет показатель летальности на уровне 50-60 %. При своевременной диагностике немассивная тромбоэмболия редко приводит к гибели пациента. Чаще всего причиной смерти становится невыявленная вовремя пневмония с развившейся острой дыхательной недостаточностью.

К числу профилактических мероприятий относится увеличение двигательной активности, ежедневные пешие прогулки, гимнастика в пределах постели у лежачих пациентов. Люди, подвергающиеся воздействию факторов риска, в том числе страдающие варикозной болезнью или имеющие в недавнем прошлом травмы и операции, нуждаются в приеме антитромботических препаратов.

Тромбоэмболия легочной артерии — жизнеугрожающее состояние, которое возникает при повышенной склонности к тромбообразованию. Массивная и субмассивная ТЭЛА нередко оканчивается летально, однако пациенты с тромбозом мелких ветвей имеют все шансы на благополучное выздоровление. Основой успеха является ранняя диагностика заболевания и своевременное начало лечения, основой которого является прием антикоагулянтов и антиагрегантов.